Солодкий Владимир Алексеевич. Директор «Российского научного центра рентгенорадиологии», академик РАН, заслуженный врач России, член Центрального совета ПАРТИИ ПЕНСИОНЕРОВ

− Владимир Алексеевич, не так давно завершились выборы Президента РАН, в проведении которых Вы принимали активное участие в качестве члена счетной комиссии. Нижегородский физик Александр Михайлович Сергеев, который возглавил Академию наук, в своей предвыборной речи назвал положение российской науки катастрофическим, но при этом выразил уверенность в том, что у нее сохранился потенциал для развития. Как Вы считаете, насколько это утверждение справедливо в отношении медицинской науки?

− Главная особенность медицинской науки состоит в том, что ее развитие непосредственно связано с состоянием сферы здравоохранения, прежде всего, с наличием у граждан возможности получать качественные медицинские услуги. Кроме того, в медицине новые теории формулируются и проверяются, как правило, в тех же научных учреждениях, в которых разрабатываются новые инструменты и лекарства. Развитие медицины сильно зависит от производственной базы. Поэтому медицина сильнее, чем другие науки, пострадала от стремления Минобрнауки навязать зарубежную модель, предполагающую, что главными центрами развития науки являются университеты. Но на Западе наука традиционно опиралась на университеты. У нас же в советское время для того, чтобы добиться концентрации ресурсов, государство пошло по пути создания научно-производственных центров. Для страны, которая первые двадцать лет своего существования фактически находилась в условиях международной изоляции и нуждалась в масштабной и быстрой индустриализации, это, возможно, был лучший выход. Однако в результате развитие отечественной науки приобрело собственную специфику, связанную с высокой ролью государственных научных центров. Они объединяли, что называется «в одном стакане», исследовательские лаборатории, экспериментальный полигон и собственное производство, аналогом которого в медицинской науке является клиническая база. С подобным своеобразным устройством нашей науки необходимо считаться, а не пытаться сломать его ради внедрения западной модели.

− Кстати говоря, новый Президент РАН в своем выступлении отметил, что данные попытки привели к крайне тяжелым последствиям. Что нужно сделать, чтобы их преодолеть? Достаточно ли просто отказаться от навязывания западной модели?

− К несчастью, нынешнее, мягко говоря, тревожное состояние медицинской науки обусловлено сочетанием сразу нескольких негативных факторов. С 2002 по 2006 гг. я работал заместителем президента Российской академии медицинских наук по финансово-экономическим вопросами и видел, как разрушительные процессы, вызванные желанием правительства в соответствии с западными образцами отказаться от приоритетного финансирования исследовательских институтов в пользу университетов, уничтожало отечественную научную школу. Но это только один из факторов. Вторым и, возможно, более значимым является недостаточное финансирование научной деятельности. Третьим – отсутствие ясного представления о том, какие задачи должны стоять перед фундаментальными исследованиями, которые вследствие этого не получают должной поддержки. Кроме того, средства, выделенные на науку, и без того небольшие, распыляются. Выдается большое число различных грантов на исследовательские проекты, но при этом снижается базовое финансирование научных организаций. Подобная схема полностью игнорирует особенности фундаментальной науки, которую нельзя развивать посредством проектов, направленных на решение конкретных задач. Проверка научной гипотезы может занять многие годы. Причем эта гипотеза может не подтвердиться, так что никакой видимой практической пользы такая деятельность не принесет. Однако она может иметь огромное научное значение.

− Получается, что средств на науку выделяется мало, и они неэффективно используются. Почему так происходит? Неужели нельзя сделать так, чтобы те деньги, которые вкладываются в науку, тратились бы более плодотворно, например, благодаря их концентрации на наиболее перспективных направлениях?

− В стране отсутствует единый орган, обеспечивающий организационное управление наукой. Часть научных учреждений подчиняются Федеральному агентству научных организаций (ФАНО), которое было создано осенью 2013 г. в ходе проводившейся правительством реформы РАН. Часть – находятся в распоряжении различных министерств и ведомств. Предполагалось, что такой структурой, которая будет осуществлять руководство научной деятельностью, станет Академия наук. Однако вследствие реформы она не может осуществлять данные функции.

− Так что же, нам теперь нужно смириться с тем, что важнейшие научные открытия будут совершаться за рубежом? Или у нас все-таки сохраняется надежда на то, что какие-то прорывные открытия, которые позволят обеспечить миллионам людей здоровье и долголетие, будут сделаны в нашей стране?

− Мне представляется бессмысленным ставить вопрос подобным образом. Наука в любой стране не находится в изоляции: современные информационные технологии создали возможность быстрого и полноценного обмена научными достижениями. Они стали доступны всем ученым, независимо от их места проживания. Существуют общемировые тенденции развития науки, в соответствии с которыми нынешнее столетие, по всей видимости, станет веком биотехнологий. Это значит, что нам следует ожидать важных открытий в исследовании генома клеток, трансплантации органов, появлении новых методов лечения, например, основанных на применении нанороботов. Уже в обозримом будущем появятся 3D-принтеры, на которых будут производиться искусственные органы, — запчасти для человеческого организма. Нанороботы будут доставлять лекарственные препараты непосредственно в пораженные органы или даже в пораженные клетки. В результате открытая хирургия сохранится только для лечения насильственных травм, а на смену ей придут инвазивные технологии, опирающиеся на применение робототехники и наночастиц. Здоровье помогут поддерживать иммунобиологические препараты нового поколения, способные исправлять «поломки» человеческого генома.

− Насколько быстрыми будут эти изменения?

− Трудно сказать точно, поскольку прогресс в медицине зависит от новых открытий в физике и химии. Но появление и внедрение новых технологий, позволяющих сохранять здоровье и повышать качество жизни, происходит достаточно быстро. Например, еще совсем недавно лечение рака простаты осуществлялось исключительно при помощи калечащей операции, связанной с удалением предстательной железы. Сегодня в половине случаев, особенно если процесс зашел не слишком далеко, нам удается добиться излечения благодаря брахитерапии, — такому виду радиотерапии, когда источник излучения, в данном случае иридий, вводится внутрь поражённого органа. Это позволяет обеспечить как качество жизни пациента, так и его социальную адаптацию после операции на принципиально ином уровне. Благодаря молекулярной диагностике (т.е. диагностике на генном уровне) удалось резко повысить вероятность излечения рака молочной железы и гинекологического рака.

− Но насколько доступна такая современная медицинская помощь рядовым российским гражданам. Ведь Ваш Центр рентгенорадиологии является уникальным?

− Отчего же уникальным? Благодаря объединению московского Научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена, обнинского Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба и НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина был создан Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, сфера деятельности которого во многом совпадает с нашей, хотя они в большей степени занимаются фундаментальными исследованиями. Лучевая терапия активно применяется и в Российском научном центре радиологии и хирургических технологий, который был создан на базе знаменитого петербургского ЦНИРРИ, — Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института, которым на протяжении многих лет руководил выдающийся ученый, академик Анатолий Михайлович Гранов, умерший в мае этого года. В нынешних условиях ни один научно-исследовательский институт не выживет без оказания медицинской помощи, поэтому оказанием медицинских услуг сегодня занимаются и те учреждения, которые раньше специализировались на теоретических проблемах и фундаментальных исследованиях.

− И это позволяет российскому гражданину рассчитывать на то, что в случае необходимости он получит квалифицированную медицинскую помощь в таком учреждении, как Ваш центр, обладающий современным оборудованием и великолепными специалистами?

− Россия согласно Конституции является социальным государством: 41 статья гарантирует всем гражданам право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Но это положение Основного закона сегодня носит во многом декларативный характер. Важнейшая задача, которая сегодня стоит перед российским обществом, заключается в том, чтобы воплотить в жизнь конституционное право российских граждан на квалифицированную медицинскую помощь. От этого, без всякого преувеличения, зависит будущее нашей страны, поскольку больное общество, — а наше общество будет и дальше стареть, — не обладает шансом на успешное развитие. Но добиться практической реализации 41-ой статьи Конституции будет не так-то просто. Вполне возможно, что для этого вновь придется вернуться от страховой медицины к бюджетной, предварительно четко прописав, какие именно медицинские услуги государство берет на себя, а какие граждане должны оплачивать сами или обращаться за помощью в благотворительные организации. Нужно как можно скорее уйти от нынешней ситуации, с которой мы сталкиваемся практически ежедневно, когда гражданин, обоснованно рассчитывающий на бесплатную помощь, должен постоянно доплачивать за более эффективные препараты, лекарства, методы лечения. В противном случае нам не удастся остановить отток специалистов, повысить качество общедоступной медицинской помощи. А социальное неравенство затронет важнейшую сферу человеческой жизни, — состояние здоровья. И это очень опасно как для отдельного человека, так и для общества в целом.

«Общедоступное здравоохранение обязано финансировать государство»

– Владимир Алексеевич, статья 41 Конституции России провозглашает: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». При этом государственных и муниципальных учреждениях медицинская помощь должна оказываться бесплатно, прежде всего за счет бюджетных средств и страховых взносов. Что, по Вашему мнению, нужно сделать для того, чтобы эта статья Конституции получила, наконец, повсеместное практическое воплощение?

– Предполагается, что правительство в своей деятельности опирается на программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая ежегодно обновляется и корректируется. Однако здесь существуют своего рода «подводные камни», на которые может натолкнуться каждый, кто испытывает проблемы со здоровьем. Прежде всего, эти гарантии бесплатной помощи представлены в непонятном для рядовых граждан виде, поскольку главным показателем являются объемы медицинской помощи в среднем на душу населения. Поэтому у граждан России подчас складывается впечатление, что любую медицинскую помощь, любого объема они могут получить бесплатно (по крайней мере, теоретически). В действительности, это не так, существуют четко установленные пределы, за которые невозможно выйти. Кроме того, составной (точнее говоря, базовой) частью программы государственных гарантий является программа медицинского страхования. Она реализуется в виде территориальной программы государственных гарантий, которая принимается каждым субъектом федерации. Поэтому те, кто проживают в Москве, получают медицинскую помощь в соответствии с постановлениями Правительства Москвы. А там зафиксирована норма, устанавливающая, что москвичам, обращающимся в федеральные медицинские центры, такие, например, как наш центр рентгенорадиологии, медицинская помощь оказывается в тех пределах, которые определяются объемами перечислений из московского бюджета. При условии, разумеется, что московская поликлиника выдаст ему форму установленного образца (т.е. согласится направить к нам данного пациента).

– И что же получается на практике?

– На практике в московской поликлинике стараются подобного направления не выдавать. Поскольку московские медицинские учреждения руководствуются установкой, в соответствии с которой деньги московского правительства должны оставаться в городе Москве, а не передаваться на федеральный уровень. Подобные установки существуют, разумеется, и в других субъектах федерации. В результате пациента, который мог бы получить высокотехнологичную помощь в федеральном медицинском центре, направляют в городскую больницу. А там он неизбежно сталкивается с последствиями так называемой «оптимизации» сферы здравоохранения, которую вынуждены осуществлять региональные власти, чтобы изыскать средства на повышение заработной платы работников социальной сферы в соответствии с «майскими указами» главы государства. Понятно, что без существенного увеличения бюджетных расходов на нужды здравоохранения (а деньги в нынешней экономической ситуации регионам взять попросту негде) добиться этого можно только двумя способами. Сокращая персонал медицинских учреждений (чтобы оставшиеся начали получать больше) или расширяя перечень платных услуг (т.е. фактически отказываясь от практической реализации государственных гарантий). Поэтому оптимизация сферы здравоохранения, которая осуществляется с 2013 года, сводится главным образом к сокращению больниц, поликлиник и персонала медицинских учреждений.

– Получается, что так называемая «оптимизации» прямо противоречит 41 статье Конституции?

– К сожалению, да. Разумеется, когда оптимизация планировалась, министерские чиновники не собирались превращать ее в средство разрушения системы здравоохранения. Утверждали, что ее удастся осуществить таким образом, чтобы не снижать качество и доступность медицинской помощи. В реальности, как мы видим, получилось прямо противоположное: и качество, и доступность заметно снизились. Но было бы ошибкой утверждать, что это стало следствием чьей-то злой воли. Все дело в том, что у нас отсутствуют четкие, зафиксированные законодательно гарантии бесплатной медицинской помощи. Поэтому отсутствуют механизмы, которые позволяли бы сдерживать чиновников, желающих в условиях экономического кризиса снизить нагрузку на бюджет.

– Что же нужно сделать для того, чтобы такие гарантии появились?

– Прежде всего, изучать зарубежный опыт, а также организацию системы здравоохранения в советское время. Нужно понимать, что медицинская помощь не бывает бесплатной, за нее всегда кто-нибудь платит. И дать надежные гарантии того, что гражданам будет обеспечена квалифицированная медицинская помощь, можно только в том случае, если она будет оплачиваться государством. Ответственность за состояние общедоступного здравоохранение должно взять на себя государство, которое обязано финансировать эту сферу. Другое дело, что во всех странах, какими бы они ни были богатыми и сколь бы развитой социальной сферой ни обладали, существуют определенные ограничения, вынуждающие граждан полностью или частично оплачивать отдельные медицинские услуги. Существует два подхода к формированию списка таких ограничений на предоставление бесплатной медицинской помощи: позитивный и негативный. В первом случае прописывается, какие медицинские услуги могут (или должны) оплачиваться пациентами. Во втором случае указывается, за что деньги брать ни в коем случае нельзя, поскольку медицинская помощь такого рода должна быть общедоступной и полностью бесплатной. Соответственно, государство должно понимать, на что именно и в каком количестве оно обязано выделить средства, чтобы гарантировать всем российским гражданам законодательно определенный перечень бесплатных медицинских услуг. Уровень необходимых расходов на сферу общедоступного здравоохранения следует четко зафиксировать в государственном бюджете.

– Почему же это не происходит?

– Знаете, в конце 1990-х в правительстве Примакова я работал заместителем министра здравоохранения. И я хорошо помню, что тогда регулярно поднимался вопрос о том, чтобы прописать базовый перечень бесплатных медицинских услуг, определить федеральные стандарты и установить минимальный уровень бюджетной обеспеченности. Но это так и не было сделано. Ни в законе о бюджете, ни в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан РФ» соответствующих норм нет. Вместо этого появились нормативы финансовых затрат. Но, если вспомнить советский период, то тогда такие нормативы определялись на государственном уровне. В то время в здравоохранении существовала единая вертикаль, были жестко прописаны нормы расхода медикаментов и штатное расписание медицинских учреждений. В тех условиях такой подход имел смысл.

– Может быть, сейчас стоит вернуться к подобной практике?

– Для этого требуется высокий уровень социально-экономического прогнозирования. Госплан свое дело знал очень хорошо, а потому мог рассчитать, каким будет уровень заболеваемости, как будут формироваться потоки пациентов. Соответственно, можно было определить, какие больницы и поликлиники потребуются в том или ином регионе, и сколько нужно выделить средств для того, чтобы обеспечить их эффективную работу. Высокотехнологичная медицинская помощь (например, нейрохирургия) практически не привязана к определенной территории, — в такие больницы поступают пациенты со всей страны. Поэтому уже при строительстве медицинского центра определялась квота для жителей региона, на территории которого он расположен. Устанавливалось, сколько пациентов союзного, общероссийского и московского уровня должен будет принять медицинский центр, расположенный в Москве.

– В нынешних условиях сложно представить себе само наличие столь подробных планов. Получается, нет другого выхода, как четко прописать перечень медицинских услуг, которые должны в обязательном порядке финансироваться за счет государства?

– На мой взгляд, это единственный выход. По этому пути пошли скандинавские страны. Кроме того, нам нужно снизить уровень централизации бюджета, который сейчас выше, чем в советское время. Нельзя, чтобы все деньги из регионов шли в Москву, а там решали, кому нужно что-то вернуть, кому можно не возвращать, а кому следует выделить дополнительное финансирование. Возможность получить квалифицированную медицинскую помощь должна быть у каждого гражданина России. Поэтому все регионы должны обладать средствами, позволяющими выполнить это важнейшее обязательство государства.